[별지 제1호 서식]	* 접수번호는 신청인 미기재	접수번호

인천광역시 품질우수제품 지정 신청서
신청구분		□ 신규 □ 재지정
신청부문		□ 생활소비재 □ 공산품(생활소비제 제외)
신청제품		(제품명)
기업 현황	기 업 명								기업형태					▢개인 ▢법인
									사업자등록번호
	대표자명
									업종/업태					/
	주소	(본사)
		(공장)
	전 화 번 호								팩 스 번 호
	설립일자								상시근로자수			‘17년						‘18년
	공장등록일자								주요 생산품
재무 현황	총자산	‘18년					백만원		매출액(백만원)			‘17년						‘18년
	순이익	‘18년					백만원		수출액(백만원)			‘17년						‘18년
인증현황	품질인증								기술인증
									기타인증
신청인	소속부서						직급				이름
	연락처	직통전화						휴대폰					e-mail
위와 같이 인천광역시 품질우수제품으로 지정 받고자 신청합니다. 또한, 다음과 같은 내용에 동의합니다. ① 본 내용에 허위사실이 있을 경우 지정 취소 및 동 관련 사업의 참여제한 등의 조치 ② 본 신청서 내용은 향후 특별판매전 등을 위해 타기관에 자료 제공 2019년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
인천광역시장 귀하
□ 구비서류 1. 신청제품 개요서 1부. 2. 자가진단표 1부. 3. 사업자등록증 및 공장등록증 사본, 재무제표(2018년) 각 1부. 4. 심사 참고자료 각 1부. - 회사소개(조직도 포함), 제품 관련인증서, 수출실적확인서 등

※ 제품관련 인증서는 접수마감일(’19.5.31.) 현재 인증기간이 유효한 것에 한함

신청제품 개요서

Ⅰ. 기업 개요

기 업 명	(한글)			사업자등록번호
	(영문)			홈페이지
주 소	(한글)
	(영문)
대 표 자	(한글)		연락처		휴대폰
	(영문)				e-mail	※ 신청제품 개요서 첨부 사진은 저용량(jpg, 장당 500KB 미만)으로 제출 요망

* 영문명은 인증서 제작 시 참고사항으로 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

Ⅱ. 제품 개요 및 품질현황

제 품 명	(한글)					출시년도
	(영문)					개발기간			개월
제조방법		□ 자체제작, □ 주문생산, □기타( 직접기재)
제품의 생산량		연간 생산량							개
		생산량 중 최근 1년 수출량							개
제품의 기대수명				개월	품질보증기간				개월
제품의 규격 (모델명)		최대			설비 자동화율 (%)
		최소
제품 용도/ 기능 및 특징
기술인증 보유현황		* 해당제품의 국내·외 인증 보유현황 등(품질인증 제외) **산업재산권(특허, 실용신안, 디자인) 보유현황(상표 제외) - 타인과 산업재산권 등과 분쟁이 있는 경우 기재 요망
제품 품질관리 현황		* 품질인증명, 품질관리방법 등 기재, **증빙자료 없을 경우 평가 제외
제품의 생산판매를 위한 형식등록, 안전 인증사항 등		□ 없음 □ 있음 * KS 등 일반적인 허가사항 이외에 신청제품의 생산판매를 위해 사전 또는 사후 허가를 받아야 하는 형식승인사항 등이 있는 경우에는 관계법령, 허가사항, 현재상태, 향후계획을 기재하고 객관적인 자료 첨부

Ⅲ. 제품 시장성 및 판로 현황

제품 시장성		주 고객				*예시) 30대 여성, 4․50대 남성, 소규모 식당 등
		시장분석				*예시) 현재 빨래 건조대는 Y자만 있어 천장 고정형 모델이 필요하다는 고객 요구사항이 있음, 아시아 국가권 가정에서 50% 사용중 등
마케팅 전략		* 가격, 유통, 판촉, A/S, 배송 등 실시하고 있는 방법 기재
해당제품 매출실적		(국내)			‘18년			백만원		(해외)		‘18년			달러
주요 판로처 (비중)	온라인		%			① *예시) G마켓			② *대상명					③ *대상명
	오프라인		%			① *예시) 이마트			② *대상명					③ *대상명
	해외(있을 경우)					□ 온라인 □ 오프라인					주요 수출국
유통채널 확대계획				* 희망 유통채널, 확대전략 등 기재
품질우수제품 지정 기대효과

Ⅳ. 가산점

인증명 (최대5점)	점수	내용	해당 시 표시
	2점	유망, 비전, 중견성장사다리, 중소기업인 대상
	1점	여성, 장애인, 가족친화, 일자리창출우수

<첨부> 1. 제품 및 생산공정 사진 1부.

2. 항목별 증빙자료 각 1부.

제품 및 생산공정 사진
제 품 명	제 품 명
제 품 명	제 품 명
회사전경	공장내부(생산라인)

※ 제품의 특징이 잘 드러나는 사진(앞, 뒤, 옆 등 다각도) 제출하되 저용량(jpg, 장당 500KB 미만)으로 첨부할 것

자가진단표 및 제출서류 목록

구 분	항 목	평 가 지 표	제 출 서 류	점 수
기본 평가 (20)	기업신용 평가등급 (10)	○ 기업신용평가등급	- 기업신용등급평가서(나이스디앤비, NICE평가정보, SCI평가정보, 이크레더블, 한국기업데이터)
	경영의지 (10)	○ CEO의 경영혁신 추진의지 및 국내ㆍ외 시장동향 인식	- 국내ㆍ외 전시회 참석 현황 등
기술 평가 (20)	기술개발 전담조직 (5)	○ 기술개발 전담조직 보유 여부	- 기업부설연구소(산업기술진흥협회) - 연구개발전담부서(산업기술진흥협회)
	기술개발 비율(5)	○ (기술개발비용/매출액)×100	- 재무제표(’18년)
	산업 재산권 (5)	○ 산업재산권 등록 현황	- 특허증(5년), 실용신안(3년), 디자인(3년)
	기술인증 (5)	○ 기술인증 보유 현황	- 인증서(유효기간 이내)
품질 평가 (40)	품질관리현황(10)	○ 품질인증, 품질문서, 품질관리직원, A/S대장 관리	- 인증서(유효기간 이내) - 품질문서, 조직도, A/S 관리대장
	제품생산방법(10)	○ 신청제품 제품생산 방법	- 직접생산증명서
	제조시설 관리현황 (10)	○ 제조시설, 창고 등 정돈 상태	- 없음
	시험장비 관리현황 (5)	○ 품질측정 및 시험장비 관리 상태	- 장비관리대장
	품질교육 (5)	○ 품질교육 관리 현황	- 수료증 등 교육이수 자료
시장 평가 (20)	시장규모 (10)	○ 수출 및 판로개척 현황	- 수출실적확인서, 판매실적 자료
	가격 경쟁력 (10)	○ 신청제품 가격경쟁력	- 동종제품 가격비교표
가점 (5) *중복 가능	인천시 정책 (5)	○ 유망, 비전, 중견성장사다리(2)	- 인증서(유효기간 이내)
		○ 여성, 장애인, 가족친화, 일자리창출우수(1)	- 인증서(유효기간 이내)

(기술인증) NEP, NET, GS, 성능인증, 우수조달제품, ICT 융합 품질인증, 녹색기술 인증

(시스템 및 품질인증) ISO9001, ISO14001, 싱글 PPM, 6시그마, KS, JIS, UL, CE인증, 단체표준인증, GR, R, Q, K인증

※ 현장평가 60점 이상 합격